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延期缴纳税种

合  计

延期缴纳税额

税款所属时间

申请延期缴纳期限

年  月  日前

延期缴纳税款理由

                                                           （签章）

法定代表人（负责人）：       办税人员：                    年     月     日

以下由税务机关填写

基层征收单位意见

主管税务机关核批

上级税务机关核批

准予延期税额

准予延期税额

准予延期税额

准予延期期限

准予延期期限

准予延期期限

负责人：

经办人：

年    月    日

（公章）

主管局长：

年    月    日

（公章）

负责人：

年   月    日